Rheumatoide Arthritis (RA)Neue RA-Leitlinie: früher Therapiebeginn und bei Bedarf rasche Eskalation auf b/tsDMARDs im Fokus

Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie und Klinische Immunologie (DGRh) e.V. hat ihre Leitlinie zur Therapie der RA aktualisiert. Es gebe viele Neuerungen u. a. zur Sicherheit und zu strategischen Überlegungen bei der Sequenztherapie, hieß es bei der Vorab-Pressekonferenz der DGRh zum Jahreskongress in Leipzig im September. Die größte Änderung: Bei nicht ausreichender Wirksamkeit des ersten krankheitsmodifizierenden Medikaments (DMARD), in der Regel Methotrexat (MTX), wird auch direkt eine Therapieeskalation auf ein Biologikum oder einen Januskinase-Hemmer (JAKi) empfohlen.

Beim Management der RA werde jetzt „noch mehr Geschwindigkeit“ gefordert, so Prof. Dr. Torsten Witte, einer der Leitlinienautoren, bei der Vorab-Pressekonferenz. Direkt nach Diagnose der RA sollte mit der DMARD-Therapie begonnen werden, primär mit MTX. Wirksamkeit und Nebenwirkungen von MTX sollten zur Optimierung der Therapie frühzeitig beurteilt werden, betonte der Direktor der Klinik für Rheumatologie und Immunologie an der Medizinischen Hochschule Hannover. Empfohlen werden bei aktiver Erkrankung alle 1-3 Monate Kontrollen. Zeigt sich nach 3 Monaten keine ausreichende Besserung oder ist das Therapieziel (Remission oder zumindest niedrige Krankheitsaktivität) nach sechs Monaten nicht erreicht, soll die Behandlung gändert werden. Anders als in der bisherigen Leitlinie aus dem Jahr 2018, in der ein 2. konventionelles DMARD der nächste Schritt war, werde jetzt direkt eine Kombination mit einem Biologikum (bDMARD) oder JAKi (tsDMARD) empfohlen, sagte Witte. Betont wird in der Leitlinie auch, Glukokortikoide nur vorübergehend einzusetzen. Innerhalb von maximal 3 Monaten nach Beginn sollten Glukortikoide ausgeschlichen werden, berichtete Witte.

TNF-Inhibitoren (TNFi), Rituximab und Abatacept sollten laut Leitlinie möglichst mit MTX kombiniert werden. Wenn dies nicht möglich sei, sollten Interleukin-6-Rezeptor-Inhibitoren (IL-6Ri) oder JAKi bevorzugt werden. Nach Versagen eines b/tsDMARDs wird ein anderers b/tsDMARD empfohlen; nach TNFi/IL-6Ri sollte ein Wechsel auf eine andere Wirkstoffklasse oder ein zweiter TNFi bzw. IL-6Ri erwogen werden.

Neu ist auch eine Stellungnahme zur Deeskalation der Therapie unter klaren Voraussetzungen: Bei anhaltender Remission (mindestens 6 Monate) kann eine schrittweise Reduktion der DMARD-Dosis oder eine Verlängerung des Therapieintervalls erwogen werden. Bei den meisten Patienten sei eine Deeskalation möglich, sagte Witte. Allerdings werde die Erkrankung oft wieder aktiv. Die DMARD-Therapie soll nicht vollständig abgesetzt werden.

Erstmals enthält die Leitlinie eine eigene Empfehlung zu einer rheumabedingten Erkrankung des Lungengewebes, der RA-assoziierten interstitiellen Lungenerkrankung. Insbesondere bei fortschreitendem Verlauf sollen sich Rheumatologie und Pneumologie über Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle eng abstimmen.