Fortgeschrittene Psoriasisarthritis (PsA)Schwer behandelbar ist nicht gleich therapierefraktär

Viele Patienten mit PsA sprechen auf die Standardtherapie nicht ausreichend an. Wann sollte man von einer schwer behandelbaren und wann von einer therapierefraktären PsA sprechen? Ein Konsensuspapier der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) gibt Aufschluss.

Eine Taskforce von 27 Experten, neben Rheumatologen auch Dermatologen und Patientenvertreter, hat die Literaturdaten zu schwer behandelbarer (D2T) und therapierefraktärer (TR) PsA ausgewertet und in einem Konsensusprozess Definitionen dieser Begriffe erarbeitet. Am besten sei die Versorgungssituation der Betroffenen als „unzufrieden“ zu bezeichnen, betont die Expertengruppe, weil dies – anders als z. B. die Bezeichnung „suboptimale Therapie“ – auch die Krankheitslast der Patienten und den ungedeckten Therapiebedarf treffender widerspiegele.

Definitionsgemäß gilt sowohl für Patienten mit D2T-PsA als auch mit TR-PsA (genauso wie für entsprechende Patienten mit RA und axSpA), dass sie auf ≥ 2 biologische (b) bzw. gezielt wirkende (ts) DMARDs mit unterschiedlichen Wirkmechanismen nicht ausreichend angesprochen haben. Gemäß des Treat-to-target-Therapiekonzepts bedeutet dies, dass mit den bisher eingesetzten Medikamenten weder eine Remission noch eine minimale Krankheitsaktivität erreicht werden konnte.

Der Begriff D2T-PsA kennzeichnet laut Taskforce eine umfassendere therapeutische Problemsituation als eine TR-PsA, die als Untergruppe eingestuft worden ist. Charakteristisch für eine TR-PsA sei eine persistierende Krankheitsaktivität auf Basis einer aktiven Entzündung (ohne Vorliegen weiterer Treiber). Als Zeichen einer aktiven Entzündung nennt die Expertengruppe z. B. eine periphere Arthritis, eine Enthesitis oder Daktylitis.

Eine D2T-PsA stehe für ein weiter gefasstes Konzept, so die Taskforce, das weitere Treiber von persistierenden Zeichen und Symptomen einer aktiven Erkrankung berücksichtige: neben der Inflammation u. a. Komorbiditäten, psychologische Faktoren wie therapeutische Non-Adhärenz und weitere Einflussfaktoren, etwa den Lebensstil. Für eine optimierte Versorgung dieser Patienten sollten sowohl genetisch bedingte Erkrankungsmanifestationen (Psoriasis, Uveitis, CED), biologisch verwandte entzündliche Komorbiditäten (Übergewicht, kardiometabolische Syndrome, Dyslipidämien, stoffwechselbedingte steatotische Lebererkrankung), Schmerzsyndrome und überlappende rheumatologische Begleiterkrankungen (wie Gicht, Fibromyalgie oder Arthrose) berücksichtigt werden. Zudem sollten regelmäßig klinische Zeichen der Entzündungsaktivität (wie erhöhte Akutphaseproteine oder auffällige Bildgebungsbefunde) beurteilt werden.

Die Studienautoren halten die Abgrenzung von D2T- und TR-PsA nicht nur für klinische Studien relevant, sondern potenziell auch für die klinische Praxis. Das Ziel sei es, PsA-Subpopulationen und ihre Endotypen zu charakterisieren, um effiziente Therapiestrategien zu entwickeln, die Outcome und Lebensqualität der Patienten verbessern können.